Psikiyatride İlk Görüşmeler / Klinik Psikolog Dr. Ahmet Emin Acar

Bugün terapide ilk muayene ve psikoterapi sürecine dair konuşmak istiyoruz. Terapilerde ilk muayenelere yüklenen büyük anlamlar var. Bu konunun önemine dair neler söylenebilir?

İlk muayenenin pek çok veçhesi var, mesela resmî tarafı. Adını, soyadını, kimlik bilgilerini alacak, sosyo-demografik verileri toplayacaksınız.

İkincisi de öznel taraf, yani ilk izlenim; bu çok önemlidir. Sizin verdiğiniz izlenim, danışanın verdiğinden çok daha önemli. Siz ilk izlenimleri günceller, update edersiniz, fakat danışanların önemli bir kısmı bunu yapamaz. Zaten temel sorun da budur. Yani bazı danışanlar bu ilk izlenime kilitlenirler. Böyle bir risk var.

Gerçekçi güncelleme yapamayan kişiler vardır. Buna “gelişimsel duraklama” diyoruz. Gelişimsel duraklamaya uğramış kişilerin en temel sorunu güncelleme yapamamasıdır. Karşısındakini bir biçimde etiketler ve ondan sonra o kişi ağzıyla kuş bile tutsa, danışanın gözünde o etiketin dışına çıkamaz; danışanın atfettiği o kimliğin dışına çıkamaz. Bu önemli bir bozukluktur. Böyle bir kişinin kullandığı şablonlar donmuştur, esnek değillerdir. Kişi her şeyi o şablonun, o örüntünün içine sokmak ister.

Mesela karşıdaki çok gıcıktır veya haset etmektedir veya zarar vericidir veya tersine ondan hiç zarar gelmez vs. Danışan bu şablonlardan birini kolaylıkla karşı tarafa atfeder. O yüzden, bazı insanlara kendimizi anlatmak için çok uğraşırız, yoruluruz resmen; sürekli hesap veriyor gibiyizdir. “Ya ben onu demek istemedim.” sözünü çok sık kullanırız veya içimizden sık geçer. Yanlarında rahatça konuşamayız, kendimizi salıveremeyiz. İşte bunlar onlar.

O yüzden, bu ilk izlenim önemli. Bu da işin öznel tarafı.

Demografik bilgilerde de birçok ipucu gizlidir. O yüzden memleketin durumuyla alâkalı tecrübeli olmak gerekir veya tecrübeli birisinden faydalanmak gerekir. Memleketin inanç ve etnik haritası var, sosyolojik gruplar var; Alevi’si-Sünni’si, Türk’ü-Kürt’ü, muhafazakârı-sol görüşlüsü-liberali, şehirlisi-köylüsü, doğulusu-batılısı, göçmeni-yerlisi, zengini-fakiri, kenar mahalle sakini, gecekondulusu, apartman çocuğu, yalı çocuğu vesaire. Şehrin kalbinde mi oturuyor yoksa yeni gelişen kimliksiz bölgelerde mi; o bile önemli. Gayrimüslim olabilir, çingene olabilir, Sünni köyünde büyümüş bir Alevi, Alevi köyünde büyümüş bir Sünni olabilir. Bazen bu bilgileri bizden bile saklarlar. Bu konuda ne denli yaralı olduklarını gösterir bu durum. E biz neyi tedavi edeceğiz o zaman?

Bu bilgiler, danışanın duygularını, öznelliğini, çektikleri acıları, incinmelerini, korkularını, kırılgan oldukları yerleri yani savunmaya geçtikleri yerleri, muhtemel travmalarını kavrayabilmek için bize değerli ipuçları verebilirler.

O yüzden terapistin memleketin sosyolojisi üzerinde bilgi ve deneyim sahibi olması gerekir. Sırça köşkte oturan steril bir yapıda olmaması gerekir. Memleketi tanıyan, memleketin sorunlarını, çatışmalarını, çekilen acıları bilen, hastayla iletişim kurabilecek birisi olması lazım. Sırf kitap okuyup teorik olarak bu işleri öğrenmek yeterli olmaz. Belki danışan, en önemli sorununu dile getiremeyebilir ve terapist de bunu yıllarca görmeyebilir. O zaman terapide patinaj çekilmiş olur. Psikoterapinin en önemli sorunu yıllar süren bir patinaja girmektir. Bu, her iki taraf açısından da büyük bir zaman ve emek kaybına yol açar. Danışan tarafında ise fazladan büyük bir ekonomik maliyet vardır; çekilen acı ve hayatta baş etmesi gereken sorunların çözülememesi vardır.

Şahsın kendisinin bildiği özel hayatına ait bilgileri isminden başlayıp aile bireylerinin özelliklerine kadar sondajlayan bir soru sorma usulü var sanki. Buna ne deniyor? Bu ilk tanışma mı?

Bu herkese yapılmaz. İki kuşak öncesinden alınıp danışanın nasıl bir ortamda dünyaya geldiğini, nasıl bir sosyokültürel ve psikolojik ortama doğduğunu terapistin gözünde canlandırması için yapılabilir; danışanın yetiştiği habitatı anlamak açısından. Nesiller boyu aktarılan bir örüntü var mı, anlamak gerekir. Tabii ki bu yoğun bir süreçtir. Standart olarak yapılan bir uygulama değil. Bazı danışanlar için tercih edilebilir; hızlandırılmış bir süreç yani yoğunlaştırılmış bir psikoterapi programı. Akrabaların hepsi hakkında çok ayrıntılı bilgi almak anlamsız olur. Hızlı gözden geçirilir. Anlamlı bir sapma görüldüğünde, o alanda yoğunlaşılır. Mesela kuzeni ile olan ilişkisinde bir taciz kokusu alır terapist, o alanda daha detaylı bilgi alır.

Şahsın kendisine konulan ismin, kendine ait bilinç düzeyi, farkındalık ya da gözden kaçan şeylerde bir etkisi olduğu mu düşünülüyor? Mesela bir göçmen kültürü mü söz konusu? Tanışma esnasında, bir hücum terapisi olmasa bile isimle ve isimlerin anlamlandırılmasıyla başlayan bir süreç var.

Tabii, bir ismin arkasında çok şey vardır. Şehirli bir isim mi, kırsalda kullanılan bir isim mi, artık konulmayan, çok geçmişte kalmış bir isim mi, yoksa son 10-15 yılda ortaya çıkan veya yaygınlaşan bir isim mi? Etnik, mezhepsel, ideolojik açıdan dikkat çeken bir isim mi? Buradan terapist hastanın öznelliğine dair bazı ipuçları yakalayabilir; ama bu, terapistin kendi zihnini şartlandırması için değildir. O tehlikeli olur. Tersine, o mevzuyu, sorularla açmaya yönelik bir ipucudur o.

Kendi kültürüyle ilgili ipuçları veriyor…

Bir azınlık olduğunu düşünelim. Onun yaşadığı süreçler elbette diğerlerinin yaşadığından farklı olabilir. Üzerinde bir baskı hissetmiş olabilir. Travma söz konusu olabilir. O konuşurken aklımıza bu sorular gelir.

Tespit açısından, bu sorular vesilesiyle OKB, narsisizm, bölünme gibi, danışanın hiç farkında olmadığı sonuçlara da ulaşıyorsunuz, değil mi? Bu konuyu biraz açar mısınız? İlk tanışma esnasındaki sorgulamalar, şahsı tanımaya yönelik, danışanı tanımaya yönelik sorular semptomatik bir şeyler mi yakalatıyor? Bir OKB’yi, narsisizmi, bölünmeyi konuşmalardan nasıl çıkartıyorsunuz? İlk sorgulamalar esnasında bile kişiyi ayrıştırıcı, göze çarpan belirtiler neler oluyor?

Danışan semptomlarla gelir fakat bazı semptomların kendisi de farkında olmayabilir. Hayatını nasıl hikâye ediyor, nelerden şikâyet ediyor? Bunların içinde pek çok ipucu bulunur. Mesela bazı insanları çok fazla yücelttiğini düşünelim, bazı insanları da adeta şeytanileştirdiğini düşünelim; o zaman burada bir ‘bölme’ soru işareti oluşur zihnimizde, dolayısıyla bununla ilgili sorular sormaya başlarız.

Danışanın, hayatını hikâye ederken kendisinin terk edilme ihtimaline yönelik aşırı bir reaksiyon verdiğini görebiliriz; bu konuda bir hassasiyeti olabilir. O zaman bağlanma ile ilgili bozukluklar aklımıza gelir ve buna yönelik sorular sorarız.

Hastanın tarzından, ilişkilerde sınır koyamama gibi bir durum ve bunun sonuçlarıyla hastanın yüzleşmek zorunda kalması, bunu fark etmemesi ya da karşı koyamaması gibi durumlar için ne söyleyebiliriz? Kendi tamirine yönelik bir şeyler yapıyor mutlaka konuşurken. İlişkilerde sınır koyamama neyin işareti olabilir? Çünkü çok yaygın bir şey bu.

Çok yaygın evet. En önemli sebep, biz kolektif bir toplumuz. Bunu eleştirmek için söylemiyorum. Kolektif toplumun sayısız avantajı vardır. Hatta bugün Batı uygarlığının geldiği noktadan kimse hoşnut değil. Bilenler, gidenler açısından konuşuyorum elbette; uzaktan oraları bir masal diyarı gibi hayal edenler açısından değil. Bizim yaşam şeklimiz, bir oranda dönüştü, fakat ruhumuz kolektiftir hâlâ; oradaki dönüşüm daha yavaş ilerliyor.

Kolektif toplumlardaki sınır kavramı, ferdiyetçi toplumlarınkinden çok farklıdır. O yüzden, ferdiyetçi yönde değişen bir toplumda sınır sorunları yaygınlaşır, çünkü eski toplumun dinamikleri aşınmış, yeni toplum modelinin dinamikleri, özellikle de sınır ile ilgili olanlar daha içselleştirilememiştir. Bu nedenle bizde çok fazladır sınır sorunları. Kavram olarak bile insanlar habersizdirler. Eğitim durumları ile de alâkalı değil.

Danışanın ilişkilerde sınır koyamama hali, spesifik bir teşhis koydurmaz; fakat danışanın kişilik bozukluğu düzeyinde olabileceğini gösterir. Tabii kültürel faktörler de bu konuda iyi düşünülmeli. Sınır kavramı olmayan bir insan, terapide bu konuda çok hızlı bir gelişim gösteriyorsa, sınır koyamamasının altında kültürel sebepler olduğunu anlarız. Çünkü terapötik değişim o kadar hızlı olmaz. Eğer sınır konusunda danışanda hızlı bir ilerleme oluyorsa, danışan daha önce farkında olmadığı bir kavramı öğreniyor demektir. Burada, terapiden ziyade ‘öğrenme’ ile ilgilidir süreç.

Pek çok danışan sınır koyma konusunda bir yetersizliği olduğunun farkında bile değildir. Bu yetersizliğin sebep olduğu şikâyetlerle gelir terapiye; altta neyin yattığını bilmez. Bunu öğrendiği zaman hayatında kısa zamanda dramatik bir değişiklik meydana gelebilir. Bu, onun içsel yapısının değiştiği anlamına gelmez, fakat bunu fark etmek bile pek çok stratejiyi hayatında uygulamasına imkân verir.

İlk görüşmelerde hastaları hemen yorumlar mısınız, bu doğru bir şey midir; yoksa, sizin tabirinizle aynalama dediğiniz bir şey mi ön planda? Bu süreç nasıl işliyor? Karşıdaki insan, “Bende ne var?” diye gelmiş. Hemen böyle bir yorumlamayı tercih eder misiniz, yoksa bu bir süreç midir, ne kadar sürer? Bir terapötik müdahale yapma mantığında konuya nasıl yaklaşılıyor?

Yorumlamayla ilgili en önemli nokta, yorumlamanın zamanıdır. Yorumlamayı bir konu olarak ele alacak olursak, en önemli alt başlık zamanlamadır. “Erken yorum” diye bir hata vardır dinamik psikoterapide. O yüzden, ilk muayenede bu konuya çok dikkat etmek gerekir. Yersiz yurtsuz yorumlamalar yaparak derinliğine çalışma fırsatlarını harcamak iyi olmaz. Üstelik bu ‘erken yorumlar’a karşı danışan, yeni savunmalar, yeni stratejiler inşa ederek o yolu kapatma eğiliminde olur. Yorumlamaları buna dikkat ederek yapmak gerekir. Fakat başlangıçta daha çok netleştirmeye hizmet eden yorumların yapılması uygun olur.

Danışan bize bir şeyler anlatırken bizim kafamızda bir sahne oluşur ve bu sahneye yönelik sorular sorarız; anlamak, netleştirmek ve mümkünse açımlamak için. Danışan genellikle bundan memnun olur, anlaşıldığını hisseder, doğru yere geldiğini hisseder, havanda su dövülmeyeceğini, geyik yapılmayacağını hisseder. Fakat terapinin ileri aşamalarında ele alınması gereken konular vardır. O konulara yolun başında girilmez. Danışanın o konuyu çalışmaya hazır olmasını beklemek gerekir.

Diğer bir konu da danışanın doğru yere geldiğini hissetmesidir. Terapinin en önemli konularından birisi, terapinin devam etmesidir. Terapinin devam etmesi terapistin ekonomik meselesi olarak düşünülmemeli. Bir terapistin, terapinin devam etmesini, “müşteri ilişkisi” şeklinde alması doğru değildir. Terapinin devam etmesi danışan açısından önemlidir. Yani hastanın terapiden kopmaması maddi bir ücretin devamlılığı konusu ile ilgili değildir. Bu, asla müşteri kaybı anlamında değerlendirilmez; hastanın bir terapi imkânından mahrum kalması, belki terapiye tekrar dönmemesi, belki terapiye yönelik olumsuz bir kanaate sahip olması gibi, terapist açısından tamamen etik bir mevzu olarak değerlendirilir. O yüzden, danışanın doğru yere geldiğini hissetmesi önemlidir. Bunu yorumlar sağlar. Ancak bu yorumlar asla acele olmamalı, zorlama şeklinde olmamalı. Siz eğer danışanı anlamışsanız, ona ilişkin soracağınız sorular danışana zaten anlaşıldığını hissettirir. Anlaşıldığını hissetmek de bir danışanın genellikle bir numaralı meselesidir. Başlangıçtaki yorumların en önemli işlevi budur. Bir güven ilişkisi tesis etmek. Deneyimsiz terapistler çabucak göz doldurmak için acele yorumlar yaparlar. Bunlar elbette terapiyi tehlikeye atan yanlış hareketlerdir.

Yüzleştirme ise son derece riskli bir müdahale yöntemidir, ilk muayenede genellikle yapılmaz. Çünkü yüzleştirme, danışanın terapiden kopmasının en önemli sebeplerinden biridir. Bazı danışanlar yüzleştirme karşısında çok öfkelenirler. Yüzleştirme yapılacak olursa, son derece dikkatli olmak gerekir. Narsisistlerde yüzleştirme çok daha riskli bir müdahale yöntemidir; çok uygun bir kalıpta yapmak gerekir. Borderline’lar yüzleştirmelerden çok faydalanırlar. Yüzleştirme onlara anlaşıldıklarını hissettirebilir; ama dediğim gibi, bu konuda yine de hassas olmak gerekir.

Hastanın terapistle diyalogunu koruyabilmesi için yüzleştirmelerden sakınıldığı gibi, nötr kaldığınız durumlar da var, sustuğunuz ve yuttuğunuz durumlar da var, bazen de gerçek ve pozitif olan taraflarını ön plana çıkartarak hastanın konuşmasını sağladığınız durumlar da var. “Terapistin en önemli özelliği susması ve yutmasıdır” diye bir ifade var.

Bunu yapabilmelidir, yerine göre. Susamıyorsa bir terapist, bu, onun acemi olduğunu veya onda bir kişilik bozukluğu olduğunu gösterir. Mesela erken yorumlamak üzeredir belki, o yüzden susması gerekir veya yüzleştirmek üzeredir. Fakat büyük bir risk vardır, hasta kaldıramayacak gibidir. O zaman susması gerekir.

Susamayan bir terapist niye susamıyor? Belki boşluğa tahammül edemiyor, yani aslında bozukluk terapistte veya danışana hemen bir şey vermek istiyor ki danışan onun ne kadar iyi terapist olduğunu görsün, kopmasın terapiden. Aceleci ve olgun olmayan bir kişiliği olabilir, sabırsızdır. Bu, terapistte bir bozukluk olduğunu gösterir.

O yüzden susmayı ve yutmayı elbette ki bilmeli terapist. Bir anda çok önemli bir şey keşfedersiniz, fakat o anda onu söylemeniz çok yanlış olabilir. Olgun değilse terapist, onu hemen söylemek ister, tadını çıkarmak ister, böylece göz doldurmak ister.

Neden yanlış olabilir hemen söylemek? Çünkü o anda söylerseniz, belki onu anlamayacak, daha hazır değil o konuyu çalışmaya. Ne yapmanız lazım; anlaması için önce taşları döşemeniz lazım. Onun anlayabileceği hale getirmek için, belki uzunca bir süre bazı konuları netleştirmeniz lazım.

Terapide ket vurucu sistemlerin varlığı ne demek? Bunları gözlemleyerek gideceğiz anladığım kadarıyla…

İnsanların kafasında bir temsilî sistem yani bir tiyatro var. Bu tiyatroda kendilerine bir rol vermişler fakat farkında değiller. Yani bu rol bilinçdışıdır; belki bazı kısımları bilinçli hale gelmiş olabilir. Bu tiyatroda karşıdakine de bir rol vermiştir kişi. Yine farkında değildir ve bu rollerde hiç esneme yoktur. Danışan, hayatı bu şekilde algılar, yani hayatı bu şekilde daraltmıştır, çünkü herkesi o şekilde algılıyor.

Mesela zihnindeki bu tiyatroda herkes ona haset ediyor olabilir, onu dolandırmaya çalışıyor olabilir, taciz etmeye çalışıyor olabilir, ondan faydalanmak istiyor olabilir vesaire; böyle pek çok senaryo sayabiliriz. Karşısına çıkan her önemli figürle böyle bir iletişim kurar. Seansta biz şunu düşünürüz: “Bana şu anda hangi rolü veriyor acaba?”; bunu anlamaya çalışırız. “Kendisini hangi rolde görüyor ve bana hangi rolü veriyor”. İlk baktığımız şeyler bunlardır. Bunlara ‘diad’ diyoruz. Sen-ben ikilileri yani. Hastada hangi diadlar var? Kendisini hangi rolde görüyor farkında olmadan? Kurtarıcı, mazlum, zalim, çocuk, aciz, savaşçı, dahi, akılsız, ezen, güçlü, muhteşem, iğrenç, güzel, ışıltılı, silik, görünmez… vesaire. Karşısındakini hangi rolde görüyor, yine farkında olmadan? Ezen, ezilen, güçlü, güçsüz vesaire.

Genellikle bu ben-sen ikililerinden (diad) biri baskın olarak kullanılır. Yani o en sık kullanılan şablondur. Önemli her ilişkiye damgasını vurur bu şablon. Önemli olan herkesle bu şekilde bir ilişkiye girer veya bu şablonun gölgesi düşer ilişkiye. Buradan teşhis koyuyoruz zaten.

Ket vurma da çoğunlukla bununla alâkalıdır. Yani size farkında olmadan hep o bakış açısı ile bakar ve sizin sözlerinizi bu bakış açısına indirger yani çarpıtır. Sözleriniz ona tam olarak ulaşmaz. Mesela sizin onu sömüreceğiniz şeklinde olabilir, sizin ona zarar vereceğiniz şeklinde olabilir. O yüzden kendisi de farkında olmadan size hep bir rezerv koyar. Bunlar terapiye ket vurur, kendisini çok fazla açmamasına sebep olur. Fakat terapinin konusu da zaten budur. Yani bu şablonu görünür hale getirmek. Danışanın bunu farketmesini sağlamak. Dinamik terapinin konusu temelde budur.

Aslında günlük hayatında da kendine ket vuran bir yerde duruyorsa demek istedim… Başarısızlığı ve olumsuzlukları sürekli davet ediyor mesela…

Tabii ki, aynı şablon çünkü, aynı gözle bakıyor. Günlük hayatta hangi şablonu kullanıyorsa size de, terapistine de aynı şablonu kullanacak. Aynı maske, aynı filtre, aynı şablon, aynı gözlük, aynı örüntü, aynı mekanizma… Bu şablonu anlayabilirsek danışanın hayatını deşifre edebiliriz. Bunu danışana yorumladığımızda danışanda aydınlanmalar meydana gelir. Hayatı daha anlamlı hale gelir. Neden öyle davrandığına dair içgörüsü oluşur.

Bize nasıl davranıyorsa günlük hayattaki önemli kişilere de aynı şekilde davranır. Derin ilişkilerden, yakın ilişkilerden bahsediyorum. Terapist de danışan için önemli bir figür haline gelir. Yakın ve derin bir ilişkidir çünkü dinamik psikoterapi. Psikoterapist, ‘önemli öteki’lerden biri haline gelir. Zaman zaman da en önemli figür olur. Çünkü kimseye açmadığı sırlarını terapist ile paylaşır.

Danışanın bu şablonu başlangıçta terapiyi çok zorlayabilir. İçgörüsü az olan danışanlarda bu şablonu fark ettirmek çok çok zor olabilir.

Sürekli sadece kendini sabote eden bir yerde duruyor, ilk etapta sizinle bir alâkası da yok bunun, bunun sebeplerini öğrenmek istiyor daha çok.

Mesela içini açmaz. Terapi uzuyor, derinleşemiyoruz; o zaman kendi kendimize soruyoruz: “Sorun nerede, burada problem nerede?” Fark ediyoruz ki havadan sudan konuşuyor, kendisini açmıyor yani aslında terapiye ket vuruyor. Hâlbuki para ödüyor, zaman ayırıyor. Çünkü farkında değil. Niye kendisini açmıyor, niye havadan sudan konuşuyor; çünkü bana güvenmiyor. Terapiye ket vurulmasının pek çok sebebi olabilir. En önemli sebeplerden biri budur. Güvenmemesi için görünür bir sebep yok, para verip mesaisini satın aldığı bir uzman var karşısında, onunla ilgili herhangi bir özel hayat ilişkisi de yok; fakat güvenmemeye devam ediyor ve para ödemesine rağmen, içini açıp kendisini düzeltmek istemesine rağmen içini açmamaya devam ediyor. Bu, terapiyi sabote etmek demek, ket vurmak demek.

Hasta sorun odaklı bir arayışla mı geliyor, yoksa daha derinlerde ne olduğuna yönelik bir arayışla mı geliyor psikoterapiste geldiğinde? Burada sorun odaklı mı, sebep odaklı mı ele alınmalı danışan? Bu hastalara yaklaşım nasıl oluyor?

Hastadan hastaya değişir. Bazı hastalar çok spesifik bir şikâyetle gelirler, “Ben şöyle şöyle yapıyorum, bundan memnun değilim.” derler, net olarak. Mesela temizlik takıntısı olabilir; çok net, çok tipik… Bazı danışanlar ise çok müphem, belirsiz semptomlarla gelirler. Bu 1930’larda dile getirilmeye başlandı ilk olarak. Otto Fennikel’in, “Yeni bir hasta tipiyle karşılaşıyoruz; bu hastalar bize geliyorlar ve genel bir memnuniyetsizlikten şikâyetçiler; yani klasik nevrotik şikâyetlerle gelmiyorlar. Çok genel bir memnuniyetsizlik ve tatminsizlikten şikâyet ediyorlar, müphem ve belirsiz.” diye ifade ettiği bir mevzu bu. Bunlar preödipal vakalar işte. Preödipal danışanlar böyle şikâyetlerle gelirler. 1930’lardan sonra preödipal patolojilerle daha fazla ilgilenmeye başlıyorlar ikinci kuşak psikanalistler. Biz de bugün daha çok bu çeşit vakalar görüyoruz. Yani klasik nevrotik semptomlarla gelen hastaları değil de genel olarak tatminsizlik, anlam arayışı, belirsizlik, boşluk gibi müphem semptomlarla gelen kişileri görüyoruz daha çok. Preödipal patoloji, kişilik bozukluğu anlamına gelir ve o yönde bir analiz gerektirir.

Bazen de spesifik bir yakınma ile gelir, mesela uykusuzluk olsun. İncelediğinizde, birisi onu terk etmiştir, o yüzden uykusuzluk başlamıştır. Devam ettiğiniz zaman, terk edilmeyle ilgili daha derin ve preödipal bir patolojiyi fark edersiniz arka planda. Bu da çok sık olur.

Danışanlara problemi kendi iç dünyasında yönetmeyi öğretmemiz gerekiyor… Sebep odaklı talepler daha dinamik terapileri hak ediyor, öyle değil mi? Ama davranışçı, kognitif savunmalar, ego destekleyici terapiler yapan çalışmalar da var. Yani burada semptom odaklı terapilerle psikoterapi arasında da bir fark oluştuğu anlaşılıyor. “Hastayı davranışçı, bilişsel bir alana mı yönelteceğiz; yoksa hastaya daha sade bir yaklaşımla mı yaklaşacağız?” konusunda siz nasıl yönleniyorsunuz?

Kısa süreli terapiler var. Kısa süreli terapiler sadece bilişsel, davranışçı terapiler değil; kısa süreli dinamik terapiler de var mesela. Kısa süreli dinamik terapi nasıl olabilir? Sadece bir tek sorunu ele alıyorlar, sorun odaklı gidiyorlar; ama dinamik olarak yaklaşıyorlar. Ancak, altta yatan kişiliğe müdahale edilmesi söz konusu ise bu ancak duygu odaklı psikoterapilerle mümkün olabilir. Bir psikanalitik psikoterapi de ne kadar duygu odaklı ise kişiliğin değiştirilmesine ancak o kadar faydalı olabilir.

Çünkü kişilikte baskın olan ögeler duygularımızdır. Zannedildiğinin tersine, kişiliğimiz başlangıçta bilgiyle değil duygularla kurulur. Kendimiz hakkındaki bilgilerimiz genellikle rasyonalizasyondur; yani duygusal bir yapıyı akla uygun hale getirmek için aradığımız bir kılıftır; kognitif bir kılıf. Yani aslında bu işin hikâyesidir sadece. Çekirdek ise duygularla kurulmuştur. Bu kognitif kılıfta, yani dış katmanda kalındığı müddetçe, terapide derinleşme söz konusu olmaz. O kılıfı üreten rasyonalizasyonun arka tarafındaki duygusal patolojiye erişilebilirse ancak, bir kişilik değişimi mümkün olur. O yüzden, derinliğine çalışan bir terapinin mutlaka duygu odaklı olması gerekir. Psikanalitik psikoterapi de ne kadar duygu odaklı gidiyorsa o kadar başarılı olur. Bugün klasik psikanaliz dediğimiz, Freud’un psikanalizi, sözelleştirmeyi esas alan, söze dönüştürmeye indirgeyen bir terapi biçimidir. O yüzden gelişemiyor, bir yerde takılıp kaldı ve giderek küçülerek marjinal bir terapi şekline dönüştü. Terapide esas, duyguların deneyimlenmesine dayanır. Duyguların üzerinde konuşmak her zaman entellektüalizasyon riski taşır.

Duygu terapileri daha dinamik terapilerdir diyorsunuz, değil mi?

Çocuk normalde 18 ayda konuşmaya başlıyor, değil mi? Ama 18. aydaki konuşma papağan gibi bir konuşmadır, yani bazı nesnelere sadece isim verir. Bir çocuğun dünyayı sözel olarak tasvir etmesi için 3-3,5 yıl geçiyor. Fakat 3-3,5 yıla kadar çocuk ne yapıyor, dünyayı hiç mi tanımıyor, anlamıyor mu, yabancı bir gezegene düşmüş gibi mi çocuk? Tabii ki hayır. 3-3,5 yaşındaki çocuk insanlar arasında yaşamanın yolunu çok güzel öğrenmiştir. Dünyayı ve kendisini, kafasında modellemiştir. Bu modelleme başarılıdır. Elbette korunmaya ihtiyacı var, beslenmeye ihtiyacı var vesaire; ama bu insanların dünyasına adapte olmuş bir çocuktur. Bu tasarımlara göre hareket etmekte ve çözüme ulaşabilmektedir. Bu ne demek? Yani bir kişiliği var. Dünyayla bu kişilik üzerinden ilişki ve alışveriş halinde.

Fakat çocuk 3-3,5 yaşına kadar dünyayı sözel olarak hikâye edebiliyor değildir. Olayları kendisine hikâye edebilmesi için çocuğun, 3-3,5 yıl beklemesi gerekiyor. Narrative kendilik dedikleri şey, yani hikâyeci kendilik bu yaşta gelişiyor. Yani dünyayı öyküleştiriyor çocuk ve bu şekilde farklı bir kendilik meydana gelmeye başlıyor. Peki, önceki ne oldu? O yaşa gelinceye kadar geliştirdiği kişilik ne oldu? Çocuğun dünyayla girdiği bir ilişki biçimi yok muydu, vardı; ona kişilik diyoruz. Bu ilişki biçimi, yani kişilik, içeride gelişen bir kendilik yapısının tezahürüdür.

İlk 3-3,5 yaşa preödipal evre diyoruz. Bu yaştaki çocuk, bu evreyi tamamlamıştır. Bu aslında ileri bir yaştır. Pek çok yapının, yetinin ortaya çıktığı, bölmenin ortadan kalktığı, kendiliğin bütünleştiği bir evreye hâlihazırda gelinmiştir. Bu yaşa kadar pek çok şey olup bitiyor. Kendilik ve nesne tasarımları oluşuyor ve bütünleşiyor. Dünyayı daha gerçekçi algılama imkânı ortaya çıkıyor. Ama dikkat edelim, ortada ne hikâye var, ne sözel anlatım var. Dünyayı kendisine hikâye edebilen bir yapı değil ilk 3 yaşındaki kendilik. Acaba bu kendilik bir kenara çekiliyor da yerine sözel kendilik mi geliyor? Elbette öyle değil.

O ana kadar gelişen ve bizim kişiliğimizin ana hatlarını oluşturan o kendilik hiçbir yere gitmiyor; o kendilik orada. İlk 3-3,5 yıl boyunca oluşan kendilik bizim çekirdek kendiliğimizdir. Ondan sonrakileri biz onun üzerine inşa ediyoruz. Nasıl inşa ediyoruz; bu çekirdek kendiliğin ihtiyaçlarını ve algılama biçimlerini sözelleştiriyoruz, rasyonalize ediyoruz. Yani ikinci kendilik, ilk kendiliğe uygun, onu pekiştirecek biçimde yapılanıyor. Tabii hiçbir şey kusursuz ilerlemez. Bu iki katman arasında bazı uyumsuzluklar, çatışmalar ve hatta kopukluklar da ortaya çıkabilir. O da terapinin sebebi ve konusu olacak zaten.

Mademki bizim kendiliğimizin çekirdeğinde söz yok, bilgi yok, öykü yok, o zaman o çekirdeğe nüfuz edebilmek için nasıl bir terapi uygulamalıyız? Demek ki salt sözle bu işi yapamayız, salt öykülemeyle bu işi yapamayız, bilgiyle, kognisyonla bu işi yapamayız; ancak o çekirdeğin inşa edildiği elemanlar üzerinden bir psikoterapi yapabiliriz ki o elemanlar da duygusal süreçlerdir. Dolayısıyla derinliğine etki etmesi için, bir psikoterapinin duygu odaklı olması gerekir. Yoksa bilişsel terapiler de elbette etkilidir; ama hem yüzeyseldir hem de geçici.

Peki, danışanlar hediye getirdiğinde terapistler ne yapmalı?

Hediye getirmenin sonu yok. O kapıyı bir açarsanız sonunu getiremezsiniz, önünü alamazsınız. O yüzden, daha en başta önünü kesmek lazımdır. Normalde baktığınız zaman, hediye getirmek son derece insani bir şey ve terapistin onu kabul etmesi de son derece insani; burada anormal hiçbir şey yok. Fakat “Bu iş nereye kadar gidecek?”, “Biz bu işi nerede kesmeliyiz?” diye sorduğumuz zaman en pratik, en problemsiz çözüm, bunu en başında kesmektir.

Danışan açısından anlamı nedir bunun, neden hediye getirme ihtiyacı hisseder?

Çok anlamı olabilir. Zaten terapistin yapması gereken, sert bir şekilde hediyeyi reddetmek değil, danışanın bu hediyeyi getirmesinin ne gibi bir anlamı olabileceğini araştırmaktır. Terapistini satın mı almak istedi, sevgisini mi göstermek istedi, bir şey mi sunmak istedi, bir fedakârlık mı yapmak istedi, odaya veya terapistin hayatına kendisinden bir iz, bir nişane mi bırakmak istedi, alanını mı işaretlemek istedi yani yavaş yavaş işgal edeceği bir alan mı açmak istedi, tanıdık ve güvenli kılmak mı istedi odayı veya terapisti; sebep neydi burada? Aslında bu, çalışmak için bir vesile, güzel bir malzeme. O yüzden de önemli. Reddedip, geçiştirmemeli, sanki olmamış gibi yapmamalı, oradaki mananın peşine düşmeli. Çünkü önemli bir işarettir, anlamlı bir malzeme.

En pratik, en zahmetsiz, en sakıncasız, yan etkisi en az olan çözüm, bunu en başında kesmektir. O yüzden, en başta bunu söyleriz; daha terapinin başında, daha ortada hediye yokken. Birlikte otobüse bile binemeyiz, beraber lokantaya giremeyiz, aynı masada yemek yiyemeyiz, günlük hayatlarımızı bu şekilde birbirinden ayırmamız gerekir. Hal böyleyken ne alış ne veriş yapabiliriz... Alınan tek şey ücrettir. Böylece aramızdaki ilişkiyi tamamen ve yegâne terapiye indirgemiş oluruz. Söyleriz “Bu kuralların hepsi sizin iyiliğiniz için konulmuştur.” diye. “Bunlara uymazsak terapi tehlikeye girer ve eğer ben bunu korumazsam, size ihanet etmiş, sizi aldatmış olurum.” diyerek işi daha en başta bağlarız.

Bir de terapinin kendisine ait bir bedel var. O anlamda, “Para gerçekliktir” diye yaklaşılıyor. Parayı ekonomik şartlar nedeniyle az verebilen insanlar olduğu gibi, parayı sınırsız veren insanlar da var. Yani paranın, terapinin devamı için gerekli olduğunu biliyoruz; ama bir de parayı sınırsız veren narsistiklerden bahsediliyor… Bunun danışandaki karşılığı nedir?

“İsterseniz bir aylık peşin vereyim, 2-3 aylık peşin vereyim.” gibi teklifler olur zaman zaman. Kuralların açık olduğunu, en başta bunların konuşulduğunu, değişiklik yapmanın terapiyi olumsuz etkileyeceğini söyleriz. Bununla yüzleştirmeyiz hemen, çünkü henüz yüzleştirmeye hazır değildir. Parasıyla terapide bir avantaj sağlamak, belki sürece egemen olmaya çalışmak, hatta ve hatta terapisti satın almaya yönelik bir girişimdir genellikle bu. Elbette başka anlamları da olabilir; bir minnet ifadesi, sevgi göstergesi vesaire… Biz bunu o an söylersek zaten anlayamayacak, çünkü hazır değil. Anlayamayacağı şeyi söylemenin hastaya bir faydası yok. Eğer narsistse öfkelenip terapiyi kesebilir. “Her şeyi söylemeli miyiz, ilk muayenede yorumlama yapılır mı, yapılmaz mı, yutmalı mıyız?” diye konuşmuştuk; ona güzel bir örnek oldu. İşte burada yutmak zorundayız. Sadece, “Kurallarımız açık, her seansın sonunda o seansın ücreti verilecektir.” diye net bir açıklama yaparız. İleride yeri geldiğinde elbette tekrar konuşulur.

Bir terapistin kendi yakınlarından birine terapi yapması uygun mudur?

Değil. Açık kurallardan birisi de budur. Uygun değildir fakat “Böyle bir şey mümkün değildir.” de diyemeyiz; bu çok büyük bir laf olur. Belki faydalı olabilir ama “Buradaki sakınca nedir?”, bizim asıl konumuz. Terapist ve danışanın başlangıçta birbirini hiç tanımaması önemli bir avantajdır. Bu avantajı kaybetmiş oluruz. Önceden tanışma birçok komplikasyona gebedir. Arada gizli veya potansiyel bir rekabet ilişkisi olabilir, danışan gardını yüksek tutmak isteyebilir; ortak tanıdıklar olabilir, ortak tanıdıklar üzerinden utanacağı şeylerin ortaya saçılması gibi riskler söz konusu olabilir. Bu durum danışanın olağanüstü ihtiyatlı davranmasına, bu da terapiyi ketlemesine sebep olur. Danışanlar sık sık hiç tanımadığı bir çevredeki, hiç tanımadığı bir terapisti seçme eğiliminde olurlar.

“Parasız terapi olmaz.” nasıl net ve kesin bir kuralsa, “Terapiye tanıdık alınmaz.” da öyledir. Hatta bir danışanın tanıdığı da terapiye alınmaz genellikle. Siz bir danışanı terapiye aldınız, güzel gidiyor, danışan sonra diyor ki, “Benim bir arkadaşım da size gelmek istiyor.” veya “Kardeşimi de getirmek istiyorum.” diyor. Bunun da büyük sakıncaları var. Hiç olmazsa birisi bitmeden, diğerinin alınmaması lazım; bu kesin bir kuraldır. Pek çok ekol, o terapi bitse bile öbürünün kabul edilmemesi gerektiğini savunur.

Yazar

Gönül Dergisi