Ağrı Dindirme Bilimi: Algoloji / Prof. Dr. Nurettin Lüleci
Algoloji nedir? Sizler ana başlıklar hâlinde hangi tedavi metotlarını kullanıyorsunuz, hastalar hangi durumlarda size başvurmalı?
Esasında “algoloji” terminolojik olarak “ağrı bilimi” demek; ama halk açısından ne anlaşılması gerekiyorsa olaya biraz o bağlamda yaklaşalım.
Algoloji, bugün itibarıyla daha ziyade kronik ağrıyla meşgul olur. Eskiden ağrı, bir hastalığın belirtisi olarak kabul edilirdi. Mesela, başınız ağrıyor, migren; bu bir ağrı tipi. Bunun bir nedeni var mı; birçok nedeni var. Hastayı rahatsız eden ağrının önlenmesi lazım. Burada ister temel mekanizmaya yönelin, isterse ağrının mekanizmasına yönelin, bir tedavi elde edebilirsiniz. Mesela, kanser hastası. Biz kanser ağrısını tedavi ediyoruz, kanserin kendisini tedavi etmiyoruz. Yani hastalığın kendisi ayrı, ağrı ayrı olarak ele alınıyor.
Ağrıyı ikiye ayırmak lazım; akut ağrı, kronik ağrı. Akut ağrı: Mesela, elimiz ateşe değdi diyelim, sıcak bir şeye tuttuk, oradan bir ağrı oluştu, bu akut ağrıdır, iki-üç gün içerisine geçebilir. Kronik ağrı: Geçmeyen bir ağrı tipidir. Algolojinin iştigal alanı bu geçmeyen ağrılarla ilgilidir.
Peki, hastalar açısından klinik olarak nereye yerleştirelim? Fizik tedaviyle nörolojinin uygulamalarından yarar görmeyen insanların müracaat ettiği bir segment. Yani hastanın ağrısı fizik tedaviye cevap vermiyor, örneğin ilaçlara cevap vermiyor, ama ameliyatlık da değilsiniz; işte, bu ara segmentin tedavisini yapıyor. Bu tedaviyi yaparken de ana hareket noktası ağrının tedavisi.
Akut ağrı dediğimiz ağrı sadece ferdi ilgilendirir, ama kronik ağrıda bazı eşlik eden durumlar vardır. Mesela nedir bunlar; uykusuzluk, psikolojik bozukluklar. Yani kronik ağrı devam ettiği zaman hastada birçok huzursuzluklar ortaya gelir. Bunları bir araya topladığınız zaman, bu sefer bu ağrı kişinin sadece kendisini ilgilendirmekten çıkar, aileyi de ilgilendirir hâle gelir. Örnek: Hastanın beli ağrıyor, bu bel ağrısı hastayı sürekli rahatsız ediyor, gece gündüz beli ağrıyor hastanın. Ne yapacak; oğluna veya kızına veya hanımına sürekli söyleyecek. Bir çare de bulunmazsa bu ağrı sürekli artık ailenin de ağrısı hâline geliyor, sürekli aileyi de rahatsız ediyor. O yüzden, kronik ağrının tedavisi başka bir şeyde mütalaa edilerek üzerine gidilmesi gereken bir durum. Yani mutlaka kişinin kendisini ilgilendiriyor; ama kişide bu sefer uyku bozuklukları, yorgunluklar, psikolojik bozukluklar, hatta psikosomatik ağrılara doğru gidişler, çevresini rahatsız etmeler kaçınılmaz bir durum alıyor. Bu noktaya gelmeden bu ağrıların tedavi edilmesi lazım.
Özet olarak, ağrı bugün bir hastalığın belirtisi değil sadece, genellikle başlı başına bir hastalık olarak kabul ediliyor; yani ağrı hastalığımız var ve biz bunu tedavi ediyoruz.
Ağrı ölçülebilir mi?
Ağrıları ölçüyoruz tabi, elimizde bir skala var. Yani çeşitli parametreler var, en basiti, bir 10 santimlik cetvel gibi bir şey düşünün, bunun başlangıcı, sıfır noktasında hiç ağrı yok; 10’da, hayatınızda çekebileceğiniz en şiddetli ağrı. Ne olabilir; mesela, doğum sancısına benzer ağrı veya aşırı diş ağrısı olabilir, bu 10 şiddetinde bir ağrıdır. Hastanın eline bu cetveli veriyoruz. Burada derecelendirmeler var; buradan hasta gösteriyor, “Benim ağrım şuraya daha yakın” diyor. Yani bizim ilgilendiğimiz ağrılar genellikle 7-8 civarındaki ağrılardır. Yani bize en çok gelenleri kastediyorum; 7-8 civarında.
Ağrılardan kurtulmanın kolay bir yolu var mı, yani geçmeyen ağrıların tedavisi nasıl yazılır?
Kronik ağrıdan kurtulmak o kadar kolay değil, ama azaltılabilir. Mesela, stresli, üzüntülü ortamlardan uzak duracak hasta, kendi fiziki yapısını aşırı yormayacak, bir de bazı şeyler yapacak; yani vücudu, beyni aldatmaya yönelik işlemler olabilir. Bunlar nedir? Akut ağrıdan örnek vereyim, ama ne anlama geldiğini oradan çıkartabiliriz. Diyelim ki kızgın bir şeye değdik, elimiz aniden yandı. Ne yaparız; elimizi sallarız. Bu sallama işini niye yapıyoruz biz? Bilinçli yapmıyoruz, normalde ağrıyı ince lifler ulaştırır beyne, bunlara C lifleri diyoruz. A lifleri, B lifleri, bunlar kalın liflerdir. Bunları salladığımız zaman, bu kalın lifleri beyin daha çok algılıyor; C lifi ince kaldığı için, beyin bunu algılamıyor. Dolayısıyla da beyni yanıltmaya yönelik, yani ağrıyı azaltmanın en kolay yolu… Mesela, sabahları buna egzersizi katarak yaparsanız, çok ağrınız var mesela, vücudunuza perküsyon dediğiniz vurmaları yaptığınız zaman vücut onları algılar. Ayaklarınızı böyle horon yapar gibi sallarsanız ağrılarınızda azalma olur.
Tabi ki bunu bir ritüelle beraber yaparsanız mesela bir müzikle beraber yaparsanız bu arada seratonin yükselmesine bağlı da hastalar da bu ağrı deşarjlarından bir nebze uzaklaşabilirler. Bunlar ilaçsız, basit, en kolay yapılabilecek şeyler. Ama bunun ötesinde, kronik ağrıdan kurtulmak o kadar kolay değil zaten.
Hem gece hem gündüz devam eden ağrıda ne düşünmeliyiz, ne yapılabilir?
Kronik ağrı, hem gece hem gündüz devam ediyorsa tabi ki nedenine bakmak lazım. Gece-gündüz devam eden yani istirahatle geçmeyen bir ağrı söz konusuysa ki kanser türü ağrılar daha ziyade gece ortaya çıkabilir, istirahat anında, bir de bazı romatizma türü ağrılar istirahatte gelebilir; ama normal kronik ağrıda, uyuduğumuz zaman genellikle vücut onları algılamaz. 24 saatlik ağrı, dediğim gibi, en çok kanser ağrılarında karşımıza çıkan ağrı tipidir.
Bel ve boyun fıtıklarının ameliyatsız, narkozsuz, neştersiz tedavilerinde kriterleriniz nedir, sonuçlar gerçekten yüz güldürücü müdür?
Dünyada, normalde bel, boyun fıtıklarının yüzde 1-10’u arası cerrahidir, geri kalan yüzde 90-99’u ameliyatsız tedavi edilebilir. Yani bunların yüzde 50’sinin ilaçla olduğunu düşünün, diğer kalan kısmının da bizim neştersiz yöntem dediğimiz yöntemlerle oluyor. Elimizde çok malzeme var; fakat bunların çoğu teknoloji ürünü olduğu için pahalı geliyor, yani neredeyse ameliyat fiyatlarına geliyor. O bakımdan da öyle kolayca hemen kullanamıyoruz. Fakat daha basit, mesela ozonla yapılıyor. Ozon, bu fıtıkları büzüştürüyor. Fıtık demek; omurların arasındaki diskin bir şekilde sarkması, büyümesi, sinirlerin üzerine dokunarak, onları ezerek ağrı oluşturması demektir. Boynumuzdaysa boynumuzdaki sinirlere basıyor. Onları nerede hissediyoruz; kollarımızda hissediyoruz, ense kökümüzde hissediyoruz. Belimizdeyse belimizde ve ayaklarımızda hissediyoruz. Genellikle de bunlar tek taraflıdır. Çünkü sinirlerin çıkış yerleri sağ veya sola dağılma gösterdiği için, orada fıtıklar daha çok rahatsız eder.
Aslında buradaki ağrı mekanizmaları açısından düşünecek olursak, olay sadece mekanik bir baskı değil. Sinire bir dokunduğunuz zaman, sinir reaksiyon veriyor ve şişiyor. Biz buna “Şimik irritasyon” diyoruz. Yani orada kimyasal mekanizmalar devreye giriyor, bu sinirin şişliği bize de ağrı olarak yansıyor. Demek ki biz buna engel olduğumuz zaman, yani şimik irritasyonu ortadan kaldırdığımız zaman tedavi edebiliriz.
Şimik irritasyon nasıl ortadan kaldırılır?
Ozon veya kortizon uygulamaları olabilir burada. Ozon en masumu; çünkü atığı bile oksijen, kullanıldığında ortaya çıkan madde oksijen. Ozonun, hem bu kimyasal irritasyonu şimik irritasyonu ortadan kaldırıcı hem de çok güçlü bir şekilde büzüştürücü, fıtığı küçültücü etkisi var. Bu ikili etkiden dolayı tercih ettiğimiz en yan etkisi olmayan yöntem.
Mesela, fıtıkla beraber hastada başka hastalıklar, mesela diyabet bizi en çok sıkıntıya sokan durumlar. Diyabette sinir hasarlı olduğu için nöropatik ağrı var. Tabi ki bir sürü girişim yapmamak koşuluyla önce bir ilaç denemesi, sonra benzer sempatik bloklar, radyo frekans uygulamaları, bu tedaviler çok çok ileriye doğru gidebilirler. Elimizdeki enstrüman fazla, ama bunlar yeterli oluyor genel anlamda.
Aşırı terleme tedavisinde ne yapıyorsunuz? Tedavide bölgelere göre farklılık var mı, yani sempatik sinirlerde olumsuz bir durum ortaya çıkıyor mu, dengelerde bir bozulma oluyor mu?
Burada bütün mesele, el ve ayaklarımızı kontrol eden sinirlerdeki aşırı çalışma, kontrolsüz çalışma söz konusu olması. Biz bu sinirlerin fonksiyonlarını azaltıcı, yani bu aşırı çalışmasını normale getirici uygulamalar yapıyoruz. En etkin yöntemlerden bir tanesi bu. Radyo frekans uyguluyoruz. Yani eldeki sinirler, fıtık olayında olduğu gibi, yine ensemizden ve boynumuzun ön kısmından kaynaklanan bir sempatik zincir dediğimiz sinir sisteminin başka bir ağı var. Omurganın iki tarafında, yukarıdan aşağıya, ensemizden aşağıya, yukarıya, başımızın alt kısmından başlayarak kuyruksokumumuza kadar devam eden bu zincire, bu bölgelerdeki sıkıntılara göre, terleme ellerdeyse boyundan, ayaklardaysa belden işlem yapıyoruz. Sempatik sinir sisteminin aşırı çalışmasını normale getirici bir faaliyettir ve çok etkin bir faaliyettir. Yani terlemeye engel olmak mümkündür.
Kanser ağrılarının çok şiddetli olduğu bilinir. Uygulamalarınızda bu konuda güzel sonuçlar alıyor musunuz? Toplum bu konudan yeterince haberdar mı?
Ağrı uzmanlığı, Türkiye’de yeni bir uygulama. Genellikle onkoloji uzmanları da bir noktaya kadar ağrı tedavisi yapıyorlar, yani hastaya çeşitli ağrı kesiciler verebiliyorlar veyahut da ağrı bantları dediğimiz morfin türevlerini verebiliyorlar ve oraya kadar sorun yok. Eğer hastanın ağrıları belli bir noktadaysa bunlarla da kontrol ediliyorsa sorun yok; ama bazı kanser ağrıları bu noktadan sonra başlıyor esasen, yani morfinle bile kesilmiyor ağrılar ya da morfini belli bir düzeye çıktınız, hastanın ağrısı gece boyunca devam ediyor. Evinizde sürekli bağıran bir hasta. “Vay, ölüyorum! Yandım, bittim!” Burada, ağrının merkezine, yani ağrıyı ileten sistem üzerine işlem yapıyoruz bu sefer. Yani ağrı ayağındaysa o sinirin merkezlerine, baştaysa o sinirin merkezlerine işlem yapıyoruz. Fakat bu yöntemleri uygulamak hemen bugünden yarına olacak işler değil, uzmanlık işi. Bu da çok bilinirliği olmadığı için, belli bir noktaya kadar, ağrıyla ilgisi olmayan hekimlerin elinde bu işler biraz sıkıntılı olabiliyor ya da “Senin ağrılarını kontrol edebilecek bir sistem yok.” deyip hastayı ağrıyla baş başa bırakıyoruz.
Diyelim ki ilaçlarla cevap vermeyen kanser ağrıları ortaya çıktı. Biz buna birkaç yöntem kullanıyoruz. Birincisi, bir port sistemi olabilir; yani omuriliğe bir kateter takılıyor. Çeşit çeşit teknolojik tipleri var bunların; otomatik olanları var, elle olanları var. Yani implante dediğimiz deri altına yerleştiriyoruz omurilikle irtibatlı bir şekilde, onun içerisinden ilaç vererek bütün bu ağrılara engel olmak mümkün. Aslında verdiğimiz ilaçlar aynı, yani ağızdan aldığımız veya bant şeklinde kullanılan ilaçlarla aynı; fakat ağrı reseptörleri, ağrı merkezleri omurilikte olduğu için, bizim vereceğimiz sistem direkt oraya götürüyor. Bir ilacın bant şeklinde veya hap şeklinde 100 miligramıyla ağrıya engel olabiliyorsan, bizim verdiğimiz yöntemle 1 miligramıyla, 10 miligramıyla aynı şekilde ve daha etkin ağrılara engel olabilirsiniz. Birincisi bu tür sistemler.
İkincisi, yine sempatik sinir sistemlerinin radyo frekansıyla devre dışı bırakılması. Üçüncüsü, nöroliz dediğimiz, ağrıya neden olan sinirlerin kimyasal yöntemlerle yok edilmesi ağrı kesici bir etki yaratır.
Kanser ağrılarının yüzde 90-95’ini, 99’unu ortadan kaldırabiliriz ve o hasta bir daha ağrı da çekmez, yani kanserden kurtulduğu zaman ağrıdan da tamamen kurtulur.
Tabi ki şöyle bir durum var: Bunun çok dramatik, pozitif etkileri var. Siz kanser hastasını ağrıdan kurtardığınız zaman, hasta bir anda rahatlıyor ve iyi oldum zannediyor. Bu, bu sefer kanser tedavisine de pozitif katkılar sağlıyor. Böyle de bir yönü var.
Bu tedavi metotlarına karşın, ağrı kesici ilaçlar nerede duruyor, değerlendirir misiniz? Bir de ağrı kesici kullanımı toplumumuzda fazla, yani bilinçsizce. Bu konuya değinir misiniz? İnsanlar ağrı kesicileri nasıl kullanmalılar?
Ağrı kesici Türkiye’de istismar edilen bir şey, bir de komşu tavsiyesiyle olan. “Ben bunu kullanıyorum, bana iyi geldi; sen de kullan.” Sana iyi geldi ama sen sağlamsın, bir şeyin yok; diğerinin böbreği sakat, karaciğeri sakat veya midesinde sıkıntı var. Veriyorsun, midesini kanatıyorsun, karaciğerini büyütüyorsun, böbreğini mahvediyorsun. Yani bu bilinçsiz kullanımdan uzak kalmak lazım. Nasıl yapacaksınız? Sağlık sistemimiz Türkiye’de çok yaygın. Git, sağlık ocağında bir hekim görsün, ona göre o versin. Hemen herkesin elini uzattığı zaman ulaşabileceği mesafede bugün sağlık kuruluşları var. Birincisi bu. Hem sosyal güvencen bunu karşılamış olabilir, bir de sana bir fikir verirler; yani “Niye senin bu ağrın oluyor?” gibi. Bu önemli. Böyle leblebi kullanır gibi ilaç kullanırsanız belli bir süre sonra bir sürü sıkıntılarla karşılaşırsınız. Devletimizin hem bu israfın önüne geçme hem de sağlığımıza zarar vermeme açısından bunları zapturapt altına alması gerekir.
Bunun ötesinde, ilaçların içerisinde bir sürü koruyucu maddeler vardır. Normal insanlar böyle gereksiz yere bir sürü ilacı aldıkları zaman, bunların vücuda yan etkileri olabilir. Bunları bilmeden almamak lazım. Bir hekim tavsiyesiyle almak lazım.
Bunun ötesine geçtiğimiz zaman, zaten bizim ilgilendiğimiz alan da bu değil; biz bu ağrı kesicileri almakla geçmeyen ağrılara bakıyoruz. Ama onları yadsımıyoruz. Hastalar bize, normal yollarla uygulanan tedavilere rağmen ağrıları geçmiyorsa gelmeli. Diz ağrınız var, ilaç aldınız, geçmedi, fizik tedavi yaptınız geçmedi; o zaman bize gelmeliler. Biz daha ileri ağrı kesici yöntemlerini kullanırız burada. Kronik ağrı dediğimiz şeyin de zaten tarifi, üzerinden 3 ay geçmesine rağmen devam eden ağrı demektir. Üzerinden 3 ay geçmesine rağmen hâlâ ağrın varsa bu artık kronik ağrıdır. Kronik ağrıda artık psikolojik olaylar gelişir. Engel olduğunuz zaman diğerleri de ortadan kalkmaya başlar. Kötü bir ağrı hafızası olabilir. Kronik ağrıda artık beyin de bunu kabul eder, sen istemesen de herhangi bir tetikleyici şey senin ağrını arttırabilir. Farkına varmadan, böylece bir ağrı merkezi de kafanda oluşmuş olur. Tabi bizim bunu silici kullanım alanımız da var.
Diğer Röportajlar
